| プリントアウト、ご記入の上 ＦＡＸまたは郵送にてお送り下さい。 |
〒603-8805 京都府京都市北区西賀茂蟹ヶ坂町90-2
M・R・Koubou
ＦＡＸ 075-493-8117
| お申し込み者データ | ||
| 郵便番号 | ||
| 住所 | ||
| 氏名 | ||
| フリガナ | ||
| 電話番号 | ||
| ＦＡＸ番号 | ||
| Ｅ−ｍａｉｌ | ||
| ご希望の連絡方法 ・メール ・FAX ・TEL | ||
| お届け先（上記と同じ場所の場合は不要） | ||
| お届け先郵便番号 | ||
| お届け先住所 | ||
| お届け先宛名 | ||
| フリガナ | ||
| お届け先電話番号 |
| ストーリーデータ | ||
| 主人公の氏名 （２０文字以内） |
例 みうら まりこちゃん |
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| 主人公の愛称 （１０文字以内） |
例 まりちゃん |
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| 親の呼び方 （各１１文字以内） |
父 母 |
例 パパ／ママ |
| 生年月日・時間 | 西暦 年 月 日 午後 ・ 午前 時 分 |
例 2000年1月1日 午後3時12分 |
| 体重／身長／性別 | グラム センチ 男 ・ 女 |
例 3600グラム41センチ |
| 担当医 （２３文字以内） |
せんせい | 例 わたなべせんせい |
| 担当看護師または 助産師 （１８文字以内） |
さん | 例 じょさんしのやまもとさん |
| 生まれた町 （２３文字以内） |
例 きょうとしきたくにしがも |
|
| 病院名 （２３文字以内） |
例 きょうとびょういん |
|
| 父母以外の家族 または知人 （２０文字以内） |
例 ようこおばちゃん |
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| 親の名前 （各９文字以内） |
父 母 |
例 としお／よしこ |
| 父方の祖父母名 （各９文字以内） |
祖父 祖母 |
例 たかし／ひろこ |
| 母方の祖父母名 （各９文字以内） |
祖父 祖母 |
例 けんじ／あきこ |
| この本の贈り主 （２２文字以内） |
例 パパとママ |
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| プレゼントの年月日 | 西暦 年 月 日 | |
| メッセージ （２０文字×３行以内・句読点を含む） |
例：パパとママのところにうまれてきてくれてありがとう。こころのきれいなおんなのこになってね。 |
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| オプション | ||
| ブックケース （210円） |
なし ・ あり | |
| 包装紙（無料） | なし ・ 赤系 ・ 青系 | |
| メッセージカード （無料） |
・ なし ・ あり（下にメッセージを書いて下さい） |
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| このサイトをどちらでお知りになりましたか？ | ・検索エンジン ・店頭看板 ・店頭パンフレット ・広告 （ ） ・保育園・幼稚園 （ ） ・展示会 （ ） |
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| ※ご質問・ご要望などがございましたら、ご記入下さい。（到着日など） |
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※ オリジナル商品のため、注文確定後のキャンセルは出来ませんのでご了承下さい。